腰部脊柱管狭窄症

背骨には「脊柱管」と呼ばれる神経の通り道があります。腰の脊柱管が何らかの原因で狭くなるものが「腰部脊柱管狭窄」です。中高年に多く見られ、歩行すると,両下肢のしびれが出る。前かがみで小休止すると軽快して歩けるが,しばらく歩くとまたしびれる間欠跛行、腰痛やしびれなどを起こす原因となります。

部位腰殿部 症状間欠跛行(かんけつはこう)
原因加齢変性 対処専門医の診断
腰部脊柱管狭窄症の病理

「腰部脊柱管狭窄」は病名というより、腰椎の脊柱管が狭くなっているという病態を示したものです。なぜ、脊柱管が狭くなり、どんな症状が現れるのかを知るには、まず、背骨の構造を理解する必要があります。

腰椎の構造
背骨の立体構造図 

背骨を構成している椎骨は、腹側にある円柱状の椎体と、背側の棘突起などが突き出た椎弓とで構成されています。上下の椎弓は椎間関節で連結しています。そして、椎体と椎弓の間に椎孔という孔があいていて、椎骨が積み重なることで、背骨の中央に管状の空間が形成されます。これが「脊柱管」です。
 脊柱管の中には、脳から続く脊髄、馬尾および神経根が通っています。そこから枝分かれした神経は、椎骨と椎骨の間にある椎間孔から出て体の各部へ伸び、脳からの指令を伝えたり(運動系)、逆に体の各部からの情報を脳に伝えたり(感覚系)しています。
「腰部脊柱管狭窄」とは、腰部の脊柱管が狭くなることで、脊柱管の中を通っている神経の束や、脊柱管から出て行く神経の根元が圧迫され、さまざまな症状が現れている病態をいいます。

脊柱管狭窄

脊柱管が狭くなる原因はさまざまですが、最も関連が深いのは生まれつきの脊柱管の狭さです。生まれつき脊柱管の広い人には脊柱管狭窄はまず見られないので、これが決定的な要因だといえます。
 ただし、脊柱管が狭いと、必ず脊柱管狭窄が起こるわけではありません。脊柱管狭窄が起こるのは、もともと脊柱管が狭い人に、腰部の脊椎症や椎間板症、脊椎すべり症など、加齢に伴う脊椎の変化が現れた場合です。つまり、生まれつきの脊柱管の狭さという素因のうえに脊椎の変化が加わったときに、脊柱管狭窄による症状が起こってくるのです。
 脊柱管が狭くなると、骨の圧迫によって神経に栄養を送っている髄液や血液の流れが阻害され、神経が栄養障害の状態に陥ります。それにより「痛み、しびれ、間欠性跛行、直腸や勝胱の機能障害」など、さまざまな症状が現れてくることになるのです。したがって、脊柱管狭窄では、圧迫を取り除いて髄液や血液の流れをよくすることが治療になります。
 脊柱管狭窄症は神経のどこが圧迫されるかによって次のように分類されます。

脊柱管狭窄分類

馬尾型 脊柱管の中を通っている脊髄は、腰椎の最上部あたりまで伸び、そこから下の脊柱管には脊髄に出入する神経の束が通っています。
この神経の束を「馬尾」といい、脊柱管が狭くなることによって馬尾が圧迫を受けている脊柱管狭窄(症)を馬尾型といいます。馬尾型は、神経根型よりもより症状が重くなります。
神経根型 椎間孔から出て行く神経の根元部分を「神経根」といいます。脊柱管が狭くなるために、神経根が圧迫を受けるのが、神経根型の脊柱管狭窄(症)です。左右両側に起こることもありますが、多くは片側だけが圧迫を受けています。
混合型 神経根型と馬尾型の合併型で、神経根と馬尾の両方が圧迫を受けるタイプです。
 神経根の圧迫による痛みやしびれと、馬尾の圧迫による異常感覚などが起こります。
腰部脊柱管狭窄症の症状

腰部脊柱管狭窄症に共通する特徴的な症状に「間欠跛行」があります。
 「間欠跛行」とは、しばらく歩くと脚が痛くなったり、しびれや脱力感が起こって歩けなくなり、少し休むとまた歩けるようになる、という状態のことです。歩ける持続時間は脊柱管狭窄の程度によって違い、軽症の人は10分程度は歩けますが、重症の場合は1〜2分歩くのが精一杯で、すぐに痛みやしびれで歩けなくなってしまいます。
 間欠跛行が起こるのは、歩くことによって脊柱管が動的に動く結果、脊柱管が狭くなり、神経への圧迫がより強くなるからです。そのため、しゃがんだり座って休むと、自然に前かがみになるので脊柱管が広がり、またしばらくは歩けるようになります。
 間欠跛行は、脚の動脈硬化である「閉塞性動脈硬化症」でも起こります。ただ、この場合は立ったまま休んでも回復しますが、脊柱管狭窄症による場合は、しやがむか座って休まないと再び歩けない点が違います。
 そのほか、馬尾が障害されると思わぬ症状が現れ書。残尿や頻尿、便秘といった排尿・排便の異常や、性的興奮がないにもかかわらず勃越したり、会陰部がほてったりするなど、骨と関係がなように思える症状があることも知っておいてください。
 また、脊柱菅狭窄症による症状のなかでも最も重要なのが、しびれです。しびれは痛みよりも治りにくく・手術をすれば痛みはとれますが・しびれを改善するのは難しいとされています。したがって・脚のしびれという症状が現れたら、なるべく早く検査を受けて原因を明らにし、速やかに治療を行うことが大切です。しびれは痛みよりも重症かもしれないということを覚えておきましよう。
 脊柱管狭窄(症)は、神経のどの部分が圧迫されるかによって、次のような大きく3タイプに分類できます。

馬尾型 神経根型より重い症状が出ます。両脚のしびれや麻痺が広範囲に及びます。下肢の脱力感も見られます。また、背骨の病気が原因とは思えないような症状もあります。馬尾は膀胱や直腸の働きにも関係しているため排尿・ 排便の異常が見られたり、会陰部のほてりや異常感覚、男性では異常な勃起が起こることがあるのです。馬尾型は、変性すべり症があると起こりやすいことがわかっています。
神経根型 神経に沿って腰から脚にかけて痛みやしびれが起こります。左右両側に起こることもあるが、ほとんどはどちらか片側だけが圧迫され、圧迫されている側に痛みやしびれなどの症状が出ます。腰を反らせた時に症状がひどくなり,前屈した姿勢では症状が楽になります。腰部脊椎症や脊椎分離すべり症があると、起こりやすいといわれています。
混合型 神経根型と馬尾型が合併したもので、両方の症状が現れます。神経根の圧迫は、両側の場合も、左右どちらかの場合もある。変性すべり症が原因となることが多いといえます。

医療機関での診断

脊柱管狭窄(症)を診断するためには、次のような診察や検査が行われます。ほとんどの場合、問診と身体所見で診断がつき、画像検査は確認のために行われます。年齢的に、変形性膝関節症などのほかの変性疾患も起こりやすいので、その判別が必要なのです。
問診
 どのような症状があるのかを尋ねられます。
馬尾障害による「会陰部の異常感、排尿障害、便秘」などは、腰椎の異常とは関係がないと思われがちなうえ、会陰部の症状については、なかなか言い出せない人もいますが、診断には大切な情報なので、きちんと伝えるようにしてください。間欠性跛行も診断の決め手となる症状です。「歩くとどうなるか、どんな姿勢で楽になるか」などを伝えましょう。
身体所見
 物理的な刺激を加え、どのような症状が現れるかを調べる検査が行われます。神経根型や混合型の場合には、体を後ろに反らせたときに、痛みによる運動制限が見られることが多くあります。そのほかに、神経反射、知覚異常の有無、筋力なども調べます。症状の現れ方によって、医師はどの部位が障害されているかを推測することができます。
立位・歩行負荷試験
 立ち続けたり、歩き続けたりしたときに、症状が誘発されるかどうか、どのような姿勢で症状が軽減するかなどを調べます。閉塞性動脈硬化症との鑑別のために、また、脊柱管狭窄(症)を診断するために、重要な検査です。

脊柱管狭窄(症)と閉塞性動脈硬化症の症状の違い
状況 脊柱管 狭窄(症) 閉塞性動脈硬化症
杖をついて歩くとよいか? よい 無関係
階段を下りたり、いすから 立ち上がるとき痛むか? 痛みが悪化する 痛みとは無関係
歩けなくなったときにしゃがみ込むか? はい いいえ
足の回復を待つときに腰をかけるとよいか? よい 無関係
自転車に乗るとよいか? よい つらい
排尿障害、会陰部の灼熱感はあるか? ある ない
画像検査

エックス線撮影、CT、MRIの検査が行われます。エックス線撮影では骨の形の異常はわかりますが、神経が圧迫されているかどうかはよくわかりません。CTは特に水平断面上での骨の状態を詳しく調べるのに、MRIは椎間板や神経の状態を詳しく調べるのに有効です。
 ただし、画像検査で異常が見られたからといって、それが症状を引き起こしているとは限りません。問診や身体所見から推測される障害部位を確認するのが、画像検査を行う目的です。
神経根ブロック
 神経根に局所麻酔薬を注射するのが神経根ブロックで、本来は治療手段の1つですが、検査として行われることもあります。障害されていると考えられる神経根に神経根ブロックを試み、一時的に症状が消えれば、その神経根が障害されていると特定することができます。ただし馬尾型の場合には症状に変化は現れず、混合型の場合には痛みやしびれなどの神経根症状のみが消失します。

医療機関での保存的治療法

腰部脊柱管狭窄症のうち神経根型の場合は、保存療法が治療の中心となります。
 保存療法では、まず、安静をはかり、痛みをとるために薬物療法や神経ブロック、理学療法を併せて行います。神経根型はこれらの保存療法でほとんどが改善します。
薬物療法
 薬物療法では、主に非ステロイド性消炎鎮痛薬を用い、ほかに貼付薬、塗り薬なども用います。血行を促すために血流改善薬が使われることもあります。血流がよくなると、神経が圧迫されていでも神経の機能がよくなり、症状の悪化を防ぐことができるからです。
神経ブロック
 薬物療法を行っても痛みがとれなかったり、間欠跛行がひどい場合は、神経ブロックが有効です。
 障害されている神経根の周囲に局所麻酔薬を注射する「硬膜外ブロック」や、神経根に直接注射する「神経根ブロック」と「腰部交感神経節ブロック」などの方法があります。
 痛みを伝える神経に局所麻酔薬を注射することによって、痛みの伝達を遮断できます。痛みを遮断するだけでなく、神経周囲の炎症を鎮めたり、局所の血液循環を改善する効果もあるので、神経ブロックを数回行うと、そのまま症状が消えていくこともあります。
装具療法・理学療法
 装具療法で用いるコルセットは、通常のコルセット(ソフト、ハードタイプ)のほか、ウィリアムズ型が用いられることもあります。理学療法では神経への圧迫を軽減するために腰椎の牽引をしたり、血行を促すために蓄熱材の入ったホットパックなどによる温熱療法が行われます。
まとめ
 薬物療法や神経ブロックを中心に、理学療法を併用し、3か月ほど保存療法で経過を見ます。神経根型のほとんどはこれで治るのですが、症状が改善しない場合や患者さんが希望するときは、手術療法を考えることになります。
 手術を行えば痛みや間欠跛行は改善されますが」一度傷ついた神経は元どおりにはならないので、しびれは残ることがあります。手術ですべてがすっきりと治るとは限らないことは覚えておいてください。

最新情報
馬尾障善のなかにも保存療法が有効なケースがある
 馬尾型や混合型で馬尾障害がある場合は、通常、手術が第1選択となります。しかし近年、馬尾障害があっても保存療法が有効なケースがあることが明らかになりました。
神経ブロックで血行を促すと、手術をしないですむ人がいるのです。ただし、保存療法が有効なのは羅病期間が短い人。つまり、すぐに発見し、治療をした人に限られます。

医療機関での手術療法

馬尾型や混合型の場合は、神経根型と違って、多くの場合、手術療法が治療の第1選択となります。しびれや感覚異常、麻痺、排尿。排便の異常などの馬尾障害による症状は、神経根型の症状と違って時間がたっても自然治癒することがほとんどありません。しかも、馬尾障害が長期に及ぶと、手術をしても改善できるレベルが低くなってしまいます。ある一定期間、保存療法を行っても症状が改善されない場合は、早めに手術を受けることが望ましいのです。
 手術の基本は「除圧術」といって、神経への圧迫を取り除くことです。手術法は「開窓術」「椎弓切除術」「脊椎固定術」などがあり、神経がどんなふうに圧迫されているかによって選択されます。例えば、圧迫されている部分が小さい場合は椎弓を部分的に削り取る「開窓術」が行われますが、馬尾型で圧迫された部分が大きいときは椎弓を広範囲に切除する「椎弓切除術」が行われます。
 また、脊椎すべり症があるために脊柱管狭窄を招いたようなケースでは、神経への圧迫だけを治しても、脊椎が再びすべってずれると再発してしまいます。この場合は、除圧術に加えて「脊椎固定術」で脊椎が動かないようにします。固定には自分の骨を移植するか、金属製の器具を用います。
 また、強い痛みや間欠性跛行などの症状があり、患者さんが希望する場合には、手術が行われるケースもあります。手術によって神経への圧迫が取り除かれれば、間欠性跛行はなくなります。しかし、すでに傷んだ神経は、圧迫を取り除いても元には戻らないため、しびれなどの症状が残ることもあります。

日常生活での対処法

背中を反らすような姿勢をとると、神経が圧迫されて症状が出やすいのが、脊柱管狭窄の特徴です。そこで、なるべく背中を反らさないようにした生活を心がけることが大切です。
 また、重い荷物を持ち上げたり、腰を曲げてひねったり、長時間にわたって同じ姿勢を続けたりするのも、腰に負担をかけるので避けるようにしましょう。
 痛みなどの症状があると、どうしても安静にしがちですが、過度の安静は身体的にも精神的にも好ましくありません。前かがみの姿勢をとると脊柱管が広がり症状が出にくいので、それをうまく利用して、活動的な生活を維持することが大切です。
 例えば、歩くときには、杖をついたり、カートを押したりすることが勧められます。自転車に来るのも、前かがみの姿勢になるので、症状が出にくいといえます。

[トップ][戻る]