腰椎椎間板ヘルニア

腰に強い痛みを起こすことで知られる「腰椎椎間板ヘルニア」は、ほかの腰椎の病気に比べ、若い人に多いという特徴があります。自然に治ることが多いのですが、重症の場合は手術が必要になることもあります。

ぎっくり腰の主要原因。最初は腰痛,間もなく片側性の下肢放散痛を訴え、ときに歩行困難、下肢の知覚運動障害、増悪と寛解を繰り返す。

部位腰殿部 症状痛みやしびれ
原因過負荷、加齢変性 対処専門医の診断
腰椎椎間板ヘルニアの病理

背骨(脊柱)は椎骨が縦に積み重なってできていて、上から7個が首の骨である頚椎、続いて12個が胸椎、それに続く5個が腰椎で、その下に5個の骨が癒合した仙骨があります。その椎骨と椎骨の間にはさまれているのが椎問板です。椎間板は中心部にゼリー状の「髄核」があり、周囲を「線維輪」という丈夫な組織が取り囲んでいます。椎間板はタイヤのように内部に圧力がかかっていて、背骨に加わる衝撃や体重を横和するクッションの役割を担っています。

脊柱図
腰椎立体図
脊柱

この椎間板に激しい運動や力仕事で強い負荷がかかることや、腰椎を支える背筋や腹筋の筋力低下、肥満などが引き金となり、髄核の脱出が起こってしまったり、椎間板が老化して、ゼリー状の髄核の水分が減少して、線維輪の弾力低下や亀裂を起こすと、破れたり、ひび割れて髄核が脱出することがあります。これが椎間板ヘルニアで、腰椎に起こるものを「腰椎椎間板ヘルニア」といいます。

ただし、椎間板の老化は単に加齢というより、先天的な要因や椎間板の代謝異常も関係していると考えられています。

髄核を取り巻いている線維輪は腹側より背側のほうが薄く、体を前にかがめると、椎間板の前方が押されて、髄核の圧力が後方にかかるため、突出するときは、通常、背側に向かって出ます。

そのため、脊髄から枝分かれしている神経の神経根を圧迫することになり、痛みやしびれなどの症状を引き起こします。ヘルニアは、大抵、左右どちらかに寄ってはみ出していくので、症状は片側に出る場合が多いのです。



椎間板ヘルニアのタイプ分類       左クリック=拡大:右クリック=縮小:ドラッグ=移動

椎間板ヘルニアは、4つのタイプに分類されています。椎間板の一部が膨らんだ「膨隆型」、髄核が飛び出した典型的な「脱出型」、髄核が飛び出して椎体の後ろ側の靭帯(後縦靭帯)を突き破る「穿破脱出型」、脱出して後縦靭帯を突き破った髄核の一部が離れた場所に移動する「遊離脱出型」です。ただ、狭義には髄核が「脱出した状態」を指して椎間板ヘルニアといいます。

腰椎椎間板ヘルニアの症状

腰椎椎間板ヘルニアの代表的な症状は、急性の激しい腰・下肢痛です。椎間板の後ろ側(背側)には、脊髄から枝分かれして出ていく神経があり、脱出部や膨隆部によって神経が圧迫され、さらに外層線維輪のひび割れにより、神経が刺激され、ヘルニアの周囲に炎症が起こることで、急性の激しい腰痛が現れるのが特徴です。

さらに、脊髄から枝分かれして下肢に伸びる坐骨神経に連なる神経根がヘルニアによって刺激・圧迫されると、いわゆる「坐骨神経痛」が現れます。下肢に響くような痛みやしびれなどの症状です。これらは感覚神経が障害されたことによるものですが、運動神経も障害を受けると、下肢の筋力低下が起こります。

また、まれにヘルニアが大きく、馬尾神経(脊髄の末端部分)に障害が及んでいる場合には重症で、膀胱や直腸の働きに影響が現れ、排尿機能や排便機能が低下してしまうこともあります。

最も発症頻度が高いのは、第4腰椎と第5腰椎の間で、次が第5腰椎と仙骨の間です。この2か所で、腰椎椎間板ヘルニアの約9割を占めています。

10歳代や20歳代の若い人から高齢者まで発症しますが、最も多いのは40歳代です。女性より男性に多い傾向があります。

痛みやしびれなどの症状は、前かがみになったり、椅子に座ったときに特に強くなります。前かがみになると、椎間板の内圧が高くなったり、ヘルニアが後方の神経根をより強く刺激・圧迫するためです。姿勢によって痛みが楽になったり、強くなるのはこのためです。

症状は慢性的な経過をたどることが多いのですが、ヘルニアが自然吸収されると、症状がなくなることもあります。

なぜ起こるのか?

腰に負担をかけたり、腹筋や背筋が弱いと起こりやすい

椎間板ヘルニアは椎間板の内圧が高まることで起こりますが、この内圧は姿勢によって変化します。寝ているときに比べ、立つと体重によって内圧が高くなり、特に腰に負担のかかる前かがみの姿勢だといっそう内圧が増します。このときに重い荷物を持てば、さらに内圧は高くなるのです。座っているときには、本来は軽く前弯(前方凸の弯曲)している腰椎が後弯(後方凸の弯曲)することで、やはり椎間板の内圧が高まります。

また、腰椎を支えている腹筋や背筋が弱いと、腰にかかる負担が大きくなり、腰椎椎間板ベルニアが起こりやすくなるといえます。

前かがみの姿勢で作業する人や、座ったまま長時間過ごす人は、腰椎の椎間板に負担がかかります。バスやタクシーの運転手に腰椎椎間板ヘルニアが多いのは、長時間座り続けることが原因と考えられます。

また、肥満している人は、体重による椎間板への負担が大きくなります。そのため、腰椎椎間板ヘルニアは、肥満している人にやや多い傾向があります。

ただ、こうした要因だけで起こるのではなく、実際には、先天的な素因が大きく関係していると考えられています。

重い荷物を持ち上げた瞬間に起こる病気と思われていますが、こうしたケースはあまり多くありません。実際には、ストレスの強い生活や、夜更かしするような不規則な生活が、引き金となって起こることが多いのです。

医療機関での診断

神経の障害を調べる検査とMRI検査が重要

最初に問診を行います。「痛みやしびれの出方や程度、どうすると痛むか、どんな姿勢だと楽か」などについて詳しく尋ねられます。

診察では、次のようなチェックが行われます。
診察
 腰を前後屈させたり、ひねったりして、「どの程度まで動くか、どの方向への運動で痛みが誘発されるか」などが調べられます。
 坐骨神経への影響を調べるために、アキレス腱反射や膝蓋腱反射の検査が行われます。膝の下やアキレス腱をハンマーで軽くたたき、反射が起こるかを調べる検査です。そのほかに、「足に触れて感覚があるか」を調べる知覚検査や、「足や足指を動かす力がどのくらいあるか」を調べる筋力検査も行われます。
 坐骨神経痛の有無を調べる検査としては、「下肢伸展挙上テスト」が行われます。あおむけの姿勢から、脚を伸ばしたまま上げていく検査で、普通なら80〜90度まで上げられますが、坐骨神経の神経根が障害されていると、30〜40度で下肢の痛みを訴えることが多く、70度以下でかなり強い痛みが起こります。
画像診断
 エックス線撮影とMRI検査が行われるのが一般的です。MRIは、正面、側面、横断面の3方向からの検査が必要となります。エックス線撮影では骨の状態はわかりますが、椎間板や神経に関する細かな情報は得られません。その点、MRI検査では、ヘルニアが起きているかどうか、どの程度のヘルニアか、神経をどの程度圧迫しているか、などがわかります。
 手術を行わない場合には、MRIで必要な情報がほとんど得られますが、手術を行う場合には、造影剤を用いたミエログラフィーやCTミエログラフィー(脊髄造影)、CTディスコグラフィー(椎間板造影)などにより、脊髄や椎間板の状態をより詳しく調べることになります。

鑑別診断のポイント
  前 屈 下肢伸展挙上テスト エックス線異常 年代
椎間板ヘルニア 制限あり痛みが出る 痛みが出る なし 青壮年
脊柱管狭窄症 制限なし 症状が軽くなる 痛みが出ない あり 高齢者
神経根の圧迫部位による主な症状
主な症状
  • L4:足の親指からすねの内側に沿って、しびれ(感覚の鈍麻)や筋力低下が現れる。親指側を上げる動きや足の指を反らすのが困難になり、膝の腱反射も低下する。
  • L5:足の甲の中央部からすねにかけての圧痛、しびれ(感覚の鈍麻)、筋力低下などが現れる。足の指を反らすのが困難になる。
  • S1:足の小指側からアキレス腱にかけて、しびれや筋力低下が現れる。小指側を上げる動きやつま先立ちが困難になったり、アキレス腱の反射も低下する。
医療機関での保存的治療法

 腰椎椎間板ヘルニアは、そのほとんどが保存療法で回復します。
 痛みが激しい急性期は、椎間板に負担をかけないように、楽な姿勢で安静を心がけます。痛みが強いときは、非ステロイド性消炎鎮痛薬や筋弛緩薬などによる薬物療法を行います。神経ブロックも有効です。障害されている神経根の周囲に、局所麻酔薬とステロイド薬を注射します。
 ただし、炎症反応が強いほうがヘルニアの消失が早く進むことから、薬で炎症を抑えすぎると、経過が長引くおそれもあります。したがって、神経ブロックを何度も行ったり、漫然と消炎鎮痛薬を使用することは望ましいとはいえません。
 慢性の痛みに対しては、温熱療法や牽引療法などの理学療法で軽減をはかります。腰を守るためにコルセットを装着する方法もありますが、コルセットに頼りすぎると筋力低下を招くこともあるため、長期間の使用には注意が必要です。
 以前は、椎間板ヘルニアで髄核が飛び出したら、手術で摘出しないと治らないと考えられていました。しかし、MRI検査で経過を観察できるようになり、飛び出した髄核が自然に吸収される例が多いことが明らかになってきました。このことから、現在では、強い麻痺が生じている場合を除き、最低3か月間は手術をしないで経過を観察するのが主流となっています。
 髄核が飛び出したヘルニアは炎症が強く、痛みも激しいのですが、この炎症反応がカギを握っています。炎症反応が強いということは、白血球中のマクロファージの働きが活発だということです。マクロファージは異物を食べる働きをもつことから、飛び出した髄核を異物とみなして、食べて吸収してしまうと考えられているのです。
 自然に消失するかどうかは、炎症部分に吸収される造影剤を注入してMRI検査を行うと予測が可能です。造影剤が患部に入った場合は炎症が強いことを示し、消失する可能性があると判断されます。遊離脱出型と穿破脱出型では消失することが多いようです。

医療機関での手術療法

強い麻痺があったり、生活上困るようなら手術を検討 治療の基本は保存療法ですが、強い麻痔があったり、しびれなどの神経症状が強いときや、下肢の筋力低下が著しい場合は手術療法が必要です。麻痺や神経症状は長引くと後遺症として残ったり、排尿・排便機能にも支障が出る可能性があるため、早めに手術に踏み切ることが望ましいといえます。また、保存療法を続けてきたけれど、痛みが強くて仕事や日常生活に支障をきたすような場合も手術を検討します。
 手術は「後方椎間板切除術」という方法が第1選択となります。背中側から切開してヘルニア状に飛び出した髄核を摘出し、神経への圧迫を取り除きます。近年では、内視鏡手術や顕微鏡下手術など、切開部分がより小さくてすむ方法もあり、状況に応じてより安全で適切な方法がとられます。
 そのほか、切開しない手術として、椎間板に管を差し込んで髄核を抜き取る「経皮的髄核摘出術」や、「レーザー治療」が行われることもありますが、適応は限られます。
 「レーザー治療」は皮膚から椎間板に針を刺し、針の先からレーザーを照射して髄核を蒸散させる治療法です。切開をせずに行える治療ですが、すべてのヘルニアが治療対象とはなりません。したがって、自分のヘルニアはレーザー治療が可能なものかどうかをまず、担当医に確認して、よく相談することが大切です。適しないケースで行えば、かえって神経や椎骨を傷めるおそれがあり、なかには麻痺を起こした例もあります。そうした場合、その後に手術をしても回復は難しくなります。*腰椎椎間板ヘルニアに対するレーザー治療は、健康保険の適用対象外です。

日常生活での対処法

負担の大きい動作を意識し、筋力強化に努める
 再発を防ぎ、椎間板に負担をかけないためには生活上の注意も必要です。痛みが治まってきたら、腹筋や背筋の筋力アップをはかるために腹筋強化の体操を習慣づけるとよいでしょう。水泳や水中歩行は椎間板に負担をかけず、安全に行えるので勧められます。また、日常の生活で気をつけたいのが、前屈や中腰、椅子に座ったまま前かがみになる姿勢です。ものを拾ったり、掃除機をかけるような動作は、椎間板内の圧力を高めるので注意が必要です。
hukkin.jpg(11582 byte) 腹筋強化訓練

ひざを軽く曲げ、両腕を体の前で組む。
そのまま後ろに軽く上体を倒して静止し、元に戻す。
無理をせず、できるところまででよい。
20秒静止を5〜6回繰り返す。

痛みが起こったら無理に行わないこと
慣れるまでは介助者の手を借りる

筋力がついてきたら、同様の姿勢で寝た姿勢から上体を起こす。
この訓練は椎間板を傷めることもあるので注意を要する

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